Мужское бесплодие

Мужским бесплодием называется состояние, при котором по причине отклонений в зрелом мужском организме в течение одного календарного года не наступает зачатие. Важным критерием является наличие регулярной половой жизни и отсутствие использования каких-либо методов контрацепции.

Статистика заболевания

Бесплодие – это проблема, касающаяся обоих полов. Согласно данным статистики, в среднем 30% случаев причиной ненаступления желанной беременности является мужской фактор, а в 20-30% случаев он сочетается с женским бесплодием. Цифры разнятся в зависимости от страны, есть регионы, где узнать даже примерный процент бесплодных мужчин является сложной задачей. Это происходит по следующим причинам:

• существует большой пул семейных пар, которые не попадают в базы данных по бесплодию;
• особенности культуры, менталитета в ряде стран (в неспособности иметь детей чаще обвиняют женщину, а мужчины попросту не проходят должного обследования);
• мужское бесплодие многие не считают диагнозом, требующем активного лечения.

Виды мужского бесплодия

Для определения лечебной тактики необходимо определиться с формой мужского бесплодия. Оно бывает:

• первичным (врожденным) – если беременность от данного мужчины никогда не наступала;
• вторичным – если имеется хотя бы 1 беременность от конкретного мужчины вне зависимости от ее исхода, является приобретенным.

По причине возникновения бесплодие у мужчин подразделяется на следующие виды:

1. Секреторное. Обусловлено нарушением продукции сперматозоидов половыми железами. Может быть следствием первичной функциональной недостаточности яичек – первичный гипогонадизм. Он возникает, если причина кроется непосредственно в яичках (крипторхизм, воспаление яичка, травмы и некоторые врожденные патологии). Вторичный гипогонадизм возникает из-за неполадок в работе гипофиза – железы в головном мозге, которая продуцирует гонадотропные гормоны, стимулирующие функцию яичек. Гипоталамо-гипофизарная недостаточность влечет за собой недостаточную выработку мужских половых гормонов. Возможные причины вторичного гипогонадизма – травмы головы, перенесенные нейроинфекции, длительный стресс, опухоль гипофиза и др.
2. Экскреторное. Такой диагноз устанавливается при нарушении выведения семенной жидкости вместе с функциональными сперматозоидами по семявыносящим протокам. Первичное мужское бесплодие экскреторного типа развивается вследствие врожденных пороков развития мочеиспускательного канала (например, при агенезии). Нарушение экскреции сперматозоидов может возникнуть из-за обструкции семявыносящих путей после травмы, воспалительного заболевания, асперматизма (отсутствие извержения семени при адекватной гормональной функции гонад), ретроградной эякуляции. Если непроходимость семявыносящих путей имеется с двух сторон, проявлением этого будет аспермия – отсутствие сперматозоидов в семенной жидкости. При этом важно помнить о существовании секреторной аспермии, когда проблема заключается в дисфункции яичек. В дифференциальной диагностике может помочь биопсия яичка с последующим гистологическим исследованием материала.
3. Аутоиммунное. Возникает в ситуации, когда иммунитет начинает атаковать собственные клетки репродуктивной системы. В норме между сосудистой сетью и семенными канальцами есть гематотестикулярный барьер, который обладает избирательной проницаемостью, защищая половые клетки от повреждений. Его барьерная функция нарушается под влиянием инфекций, травм или операций в области половых органов, при варикоцеле. Известны аутоиммунные заболевания, повышающие риск бесплодия у обоих полов (системная красная волчанка, аутоиммунный тиреоидит). Возможно также иммунное бесплодие как результат иммунологического конфликта в паре (несовместимость, нарушения в работе иммунитета и т.д.).
4. Сочетанное. Заключается в сочетании секреторного и экскреторного фактора бесплодия: наличие отклонений в продукции гормонов и, например, хроническое вялотекущее воспаление придатков. Дообследование позволяет выявить фактор, который имеет наибольшую значимость в конкретной ситуации, а потому требует активного начала лечения.
5. Относительное. Фиксируется в парах, где при обследовании обоих партнеров не было обнаружено причины бесплодия, но беременность так и не наступает. В качестве причин специалисты отмечают несовершенство методов диагностики, психоэмоциональные факторы, сексуальную дисфункцию, иммунологические расстройства.

Причины мужского бесплодия

Мужское бесплодие является мультидисциплинарной проблемой, требующей привлечения широкого круга специалистов. Это объясняется большим количеством факторов риска мужского бесплодия, способных воздействовать на организм в какой-либо период жизни. Классифицировать причины можно на медицинские, внешние и те, что вызваны образом жизни. Рассмотрим каждую группу подробно.

Медицинские факторы

1. Варикоцеле – варикозное расширение вен семенного канатика, отвечающих за отток крови от яичка. Этот диагноз встречается примерно у половины мужчин, страдающих от бесплодия, причем большинство из них узнают о наличии проблемы только в процессе обследования. Причиной нарушения репродуктивной функции является застой крови ввиду нарушения ее оттока, постепенно прогрессирует атрофия яичка с утратой способности продукции сперматозоидов.
2. Крипторхизм – заболевание, когда одно или оба яичка не опустились в мошонку и находятся в брюшной полости. Бесплодие в этом случае обусловлено температурным фактором. Для выработки сперматозоидов тестикулам нужна температура не более 32,6 градусов. В брюшной полости температура на несколько градусов выше (36,6 – 37 градусов), что неблагоприятно сказывается на сперматогенезе. При одностороннем крипторхизме бесплодие развивается редко, но лечение остается необходимой мерой ввиду повышенного риска злокачественного перерождения, воспалительных заболеваний.
3. Опухоль гипофиза или гонад может быть самостоятельной причиной мужского бесплодия, не менее важное значение придается нарушению фертильности после лечения злокачественного новообразования.
4. Некоторые виды операций могут способствовать снижению числа сперматозоидов в семени. К их числу относят вазэктомию (выполняется с контрацептивной целью), паховую герниопластику (удаление паховой грыжи) и некоторые другие оперативные вмешательства на мошонке и/или яичках.
5. Лекарственные препараты. На качество спермы влияют анаболические стероиды, прием противогрибковых средств, антибиотиков, химиопрепаратов. В качестве побочного эффекта у этих препаратов фигурирует снижение фертильности по разному механизму.
6. Непроходимость семявыносящих путей. Нарушается транспорт сперматозоидов из-за обструкции семявыносящих протоков на каком-либо уровне. Чаще встречаются приобретенные причины – травмы, операции или инфекционные заболевания в анамнезе.
7. Иммунные нарушения. При повышении проницаемости гематотестикулярного барьера запускается продукция антиспермальных антител (аутоиммунный механизм), которые считают сперматозоидов чужеродными клетками и разрушают их, мужчина становится бесплодным.
8. Расстройства сексуальной функции. Включает в себя эректильную дисфункцию, трудности с появлением и удержанием эрекции, преждевременное семяизвержение, боли и дискомфорт при половом акте. Эти нарушения тесно связаны с возникновением психологических проблем, которые усугубляют ситуацию.
9. Гормональный сбой. Может быть обусловлен патологией щитовидной железы (влияет как недостаток, так и избыток тиреоиодных гормонов), надпочечников (снижение уровня тестостерона), гипофиза (падение уровня фолликулостимулирующего гормона).
10. Хромосомные дефекты – это врожденные синдромы (например, синдром Кляйнфельтера), при которых изначально репродуктивная система развивается неправильно ввиду хромосомных аномалий.
11. Инфекции мочеполовых органов. Хламидии, гонококки и трихомонады – наиболее частые возбудители мужского бесплодия (а точнее – инфекционные агенты, способствующие нарушению фертильности). В сперму попадают сами микроорганизмы, а также продукты воспалительного процесса. Характеристики спермы меняются в худшую сторону.

Факторы внешний среды

Чрезмерное влияние ряда факторов окружающей среды может неблагоприятно влиять на репродуктивную функцию. Наиболее значимыми являются следующие из них:

1. Промышленные химикаты, тяжелые металлы. При ответе на вопрос – почему мужчина может быть бесплодным, стоит обратить внимание на его род деятельности. Работа, где человек имеет длительный контакт с бензолом, свинцом, пестицидами, лакокрасочными веществами действует на тестикулы неблагоприятно. Количество и качество спермы ухудшается.
2. Радиация и рентгеновские лучи. Облучение снижает количество семенной жидкости, изменения могут быть как временными, так и необратимыми (в зависимости от длительности контакта и полученной дозы воздействия). В группе риска медицинские работники, работающие в кабинетах лучевой диагностики, радиотерапевты.
3. Перегрев яичек. Высокая температура является причиной нарушения сперматогенеза. Поэтому мужчинам не рекомендуется часто посещать баню, сауну, долго лежать в горячей ванне.

Образ жизни

1. Курение. Никотин и другие составляющие табачного дыма уменьшают число активных сперматозоидов, вызывают различные дефекты молекулы ДНК. Пассивное курение не менее опасно, чем активное.
2. Злоупотребление алкоголем, прием наркотических веществ. Токсические компоненты снижают уровень тестостерона, а как следствие – количество спермы и сперматозоидов в ней. Возникают разнообразные психологические нарушения, проблемы с потенцией. Гепатит различной этиологии (в том числе вирусный гепатит В, С у внутривенных наркоманов) лишь усугубляет проблему мужского бесплодия.
3. Стресс. Согласно многочисленным исследованиям, мужчины, жизнь которых сопряжена с постоянным стрессом, чаще имеют низкие показатели уровня тестостерона и нарушения сперматогенеза.
4. Ожирение. Избыточный вес вызывает гормональные изменения в организме, повышает риск сердечно-сосудистых заболеваний, сахарного диабета. Меняются характеристики семенной жидкости.

Симптомы мужского бесплодия

Мужское бесплодие определить без специфической диагностики довольно сложно, так как оно далеко не всегда сопровождается симптоматикой. Исключение – генетические синдромы, имеющие характерные внешние признаки, и неспособность к зачатию является одним из критериев постановки диагноза. Если никаких симптомов нет – это не говорит о том, что нет проблемы бесплодия. Если попытки зачать ребенка длительное время не приводят к успеху, необходимо обратиться за помощью в клинику.
Признаки, по которым можно определить мужское бесплодие или же заподозрить его наличие:

• отсутствие выделения спермы при оргазме;
• боль и дискомфорт в области половых органов;
• болезненность при половом акте;
• эректильная дисфункция;
• гинекомастия, оволосение по женскому типу (говорит о низком содержании мужских половых гормонов).

Диагностика мужского бесплодия

Диагностика в кабинете врача направлена на выявление проблем, связанных с зачатием, и поиска причины. Обследование начинается с первичной беседы (полный сбор анамнеза и жалоб) и осмотра. Половые органы осматриваются визуально, обязательно выполняется ректальный осмотр. Консультация генетика и других смежных специалистов показана при наличии определенных показаний.
Для первичного обследования и установления диагноза мужчине необходимо своевременно обратиться к врачу-урологу.
План дальнейшего обследования составляется в индивидуальном порядке. Наиболее часто туда входят следующие методы:

1. Спермограмма. Простой метод обследования, позволяющий более, чем в половине случаев узнать, что мужчина бесплоден. В эякуляте определяется количество, форма и активность сперматозоидов. Рекомендуется сдавать сперму в полном объеме (не часть – это важно для подсчета числа сперматозоидов) после 4-5 дней воздержания для получения точного результата.
2. Исследование гормонального профиля. Важно одновременно оценить не только уровень гормонов гипофиза и половых желез: необходимо получить информацию о работе щитовидной железы (тироксин, Т3, Т4).
3. Иммунологическое обследование – смотрят наличие антител к сперматозоидам. Анализ необходим для диагностики аутоиммунного типа бесплодия.
4. Скрининг на урогенитальные инфекции методом ПЦР и ИФА.
5. Биопсия яичка. Хирург под местной анестезией берет небольшой кусочек ткани яичка (чаще биопсия проводится пункционной иглой, швы не накладываются) для дальнейшего изучения. Биопсия позволяет отдифференцировать различные формы бесплодия между собой, проводится в амбулаторных условиях.
6. Определение уровня простатспецифического антигена – для этого берется кровь из вены. Повышенные значения данного показателя могут говорить о аденоме предстательной железы или злокачественном поражении органа.
7. Ультразвуковое исследование яичек и предстательной железы. Позволяет оценить структуру органа, размеры, наличие патологических образований.

Лечение мужского бесплодия

В распоряжении урологов-андрологов есть масса методов лечения мужского бесплодия, позволяющих восстановить репродуктивную функцию и достигнуть конечной цели в виде зачатия долгожданного ребенка. Способы решения проблемы подразделяются на две большие группы – консервативные и хирургические.

Хирургическое лечение

Хирургия в лечении мужского фактора бесплодия применяется для устранения пороков развития мочеполовой сферы и варикоцеле. В этих ситуациях терапевтические методы не дадут никакого эффекта, являются пустой тратой времени. Преимущество отдается малоинвазивным операциям: они менее травматичны, имеют короткий восстановительный период и легче переносятся пациентами. К ним относят:

• биопсию яичек при подтвержденном отсутствии в эякуляте мужских половых клеток (помогает дифференцировать между собой секреторную и обструктивную форму заболевания);
• реконструктивные вмешательства при врожденных аномалиях;
• операции по восстановлению проходимости семявыносящих путей;
• фаллопротезирование (показано при неэффективности консервативного лечения тяжелых форм эректильной дисфункции).

Вмешательство хирургов целесообразно также при обнаружении у пациента крипторхизма, паховой грыжи и гидроцеле.

Лекарственная терапия

Медикаментозная терапия в лечении бесплодия рекомендована при:

• выявлении инфекционных процессов, влияющих на выработку жизнеспособных сперматозоидов, способных оплодотворить яйцеклетку;
• гормональных причинах бесплодия;
• аутоиммунном механизме болезни (назначаются глюкокортикостероиды с иммуносупрессивной целью);
• необходимости кратковременной стимуляции сперматогенеза (например, для сдачи спермы в рамках протокола экстракорпорального оплодотворения).

Для лечения преждевременного семяизвержения рекомендовано сочетание психотерапии с приемом антидепрессантов под контролем врача-психиатра.

Пересмотреть образ жизни

Всем пациентам (в том числе и партнерше) без исключения рекомендован отказ от курения и употребления алкоголя, приема лекарственных препаратов без показаний и контроля специалиста. При наличии вредных факторов внешней среды (например, на производстве) рекомендуется устранить их влияние насколько это возможно.

Адекватные и регулярные физические нагрузки, здоровый полноценный сон – то, что отлично помогает в борьбе со стрессом. Психотерапия дает инструменты для устранения депрессии и тревожных расстройств, которые часто сопровождают проблему зачатия малыша у пары. Необходимо сбалансированное питание с включением продуктов, богатых белком и незаменимыми аминокислотами (белое мясо, морская рыба, яйца, орехи, растительные масла).

Для увеличения шансов на зачатие необходим особый режим половой жизни. Частые половые акты приводят к ухудшению качества спермы за счет снижения числа сперматозоидов, появлению большого числа молодых, незрелых форм. Редкие половые контакты тоже нежелательны в данной ситуации. Оптимально воздержание в течение 3-5 дней для нормализации показателей спермограммы. Важно учитывать «благоприятные» дни для зачатия – к ним относятся дни овуляции у женщин (середина цикла).

Вспомогательные репродуктивные технологии

В ситуациях, когда зачатие естественным образом невозможно, специалисты прибегают к вспомогательным репродуктивным технологиям. Возможны следующие варианты:

1. Искусственная инсеминация. В полость матки вводится предварительно подготовленная сперма партнера или донора в день овуляции. Стимуляция овуляции партнерши в большинстве случаев не требуется, важным условием является проходимость маточных труб у женщины.
2. Экстракорпоральное оплодотворение (ЭКО). Женская яйцеклетка оплодотворяется наиболее активным сперматозоидом вне организма в пробирке. Спустя несколько дней эмбрион помещают с помощью тонкого катетера в полость матки, где он продолжает свое развитие естественным образом.
3. ИКСИ. Данная технология используются в лечении тяжелой формы мужского бесплодия, когда по данным спермограммы имеются единичные живые половые клетки. Естественным образом оплодотворение в этом случае крайне маловероятно. При ИКСИ из образца спермы отбирается самый активный сперматозоид и помещается прямо в яйцеклетку.
Ключевым запросом пары является достижение беременности, но не менее важно обеспечить всестороннюю поддержку и наблюдение на всем протяжении лечения вплоть до родов.

Осложнения мужского бесплодия

Примерно в половине случаев бесплодие является лишь симптомом другого, более серьезного заболевания, которое требует лечения. Если вовремя не провести операцию (например, при варикоцеле или крипторхизме), не начать прием лекарственных препаратов (при тиреоидите, инфекциях, передающихся половым путем) – фертильность можно утратить безвозвратно.
Также в отдаленной перспективе значительно повышаются риски возникновения ранней импотенции, аденомы предстательной железы с простатитом, а также рака гонад. Игнорирование проблемы лишь усугубляет ситуацию. Пациент утрачивает либидо, исключает половой акт из своей жизни, испытывает психологический дискомфорт, депрессию, приобретает низкую самооценку.

Профилактика мужского бесплодия

Бесплодный брак у мужчин и женщин является поводом для разрыва семейных отношений, появления психиатрических диагнозов и неудовлетворенности собственной жизнью. Для того, чтобы не допустить подобных проблем, необходимо проходить профилактические осмотры у уролога, избегать незащищенных половых контактов и вести здоровый образ жизни.