Информированное добровольное согласие

 

Приложение 6

к приказу ООО «МЦ «Мечников+»

от 15.05.2019 №14/ОД

Информированное согласие пациента на оказание медицинских услуг

на обследование и лечение, проведение манипуляций и прочее.

Данная информация поможет Вам стать более информированным и принять решение (дать согласие) на обследование и лечение, поможет узнать о возможности возникновения осложнений и негативных последствий, которые могут наступить при отказе от лечения (процедур, манипуляций).

Я понимаю, что следующие диагностические и иные процедуры (манипуляции) планируются для меня, и я добровольно даю свое согласие на эти процедуры (манипуляции). Я понимаю, что мой врач может выявить другие симптомы, которые требуют дополнительных (других) процедур (манипуляций), кроме запланируемых ранее. Я позволяю врачу, а также другим медицинским работникам выполнять другие процедуры (манипуляции), которые целесообразны согласно профессиональному заключению врача. Я согласен (а) на взятие биологического материала для медицинских исследований. Я осведомлен(а) о том, что обследование может быть многоэтапным. Я извещен о том, что мне (представляемому) необходимо немедленно сообщать врачу о любом ухудшении самочувствия, согласовывать с врачом прием любых, не прописанных лекарственных средств. Я согласен с тем, что используемая технология диагностического обследования и лечения не может полностью исключать вероятность возникновения побочных эффектов и осложнений, обусловленных биологическими особенностями организма, при проведении предложенного мне (представляемому) обследования, лечения, и в случае, когда услуга оказана с соблюдением всех необходимых требований. Исполнитель не несет ответственности за их возникновение.

Я согласен(а) на сообщение сведений о моем здоровье, диагнозе, результатах исследований, составляющих мою (моего представляемого) врачебную тайну третьим лицам: медицинским работникам с целью надлежащего обследования и лечения, проверяющим органам исполнительной власти, страховой компании в рамках обслуживания по программам ДМС, близким людям: □ супругу □ супруге, родственникам □ маме □ папе, □ другим.

Я подтверждаю, что был (а) проинформирован (а) о том, что из-за резких движений в момент манипуляций могут возникнуть неблагоприятные последствия, следствием чего могут быть: гематомы, покраснения, неприятные болевые ощущения в области проведения манипуляций. Я осознаю, что терапевтические, диагностические и иные процедуры могут быть потенциальным источником инфекции, тромбозов вен и легких, кровотечений, аллергических реакций, а в исключительных случаях – анафилактического шока или смерти. Я подтверждаю, что в момент проведения инъекций буду вести себя спокойно и без резких движений, и позволяю использовать анестезию для уменьшения или предупреждения боли на период проведения планируемых мне процедур (манипуляций). Я осознаю, что могут быть осложнения от использования любого анестетика, включая расстройства дыхания, реакции на препарат, неврологические расстройства или даже смерть. Иные расстройства могут быть от незначительного дискомфорта до повреждения голосовых складок, зубов, глаз.

Я имел(а) возможность задать вопросы о: моем состоянии здоровья; альтернативных формах анестезии или лечения; риске воздержания от лечения; процедурах (манипуляциях), которые планируется применить; риске и опасности, которые могут повлечь данные процедуры (манипуляции). Врач ответил на все мои вопросы о состоянии моего здоровья (моего представляемого), лечении, о назначенных рекомендациях, о диагнозе, правилах оказания медицинских услуг и правилах поведения во время и после их оказания. Текст договора и информированного согласия полностью мной прочитан и понятен.

На основании вышеизложенного, я подтверждаю, что достаточно и в полном объеме, всесторонне проинформирован(а) в доступной для меня форме до и во время приёма о том, что несоблюдение указаний, рекомендаций врача, в том числе назначенного лечения, могут снизить качество предоставляемой мне медицинской услуги, повлечь за собой невозможность ее завершения к сроку или отрицательно сказаться на состоянии моего здоровья; режиме лечения, правилах моего поведения в период лечения, профилактики и нахождения больничном; свойствах, дозах и порядке применения назначенных и применяемых мною лекарственных препаратов, их побочных действиях, сроках их годности, показаниях и противопоказаниях их применения; возможности бесплатного получения или по более низкой цене медицинской помощи, медицинских изделий, специального питания, санаторно-курортного лечения; о возможности получения лекарственных препаратов за более низкую цену или бесплатно, наличии аналогичных лекарственных препаратов и лекарственных препаратов с аналогичным запатентованным международным названием; положительных и неблагоприятных последствиях после проведения мне процедур (манипуляций); целях, методах, видах оказания медицинской помощи и их эффективности, связанном с ними риске; возможных вариантах медицинского вмешательства, их последствиях, а также о предполагаемых результатах проведения мне лечения, профилактики и обследований; о состоянии моего здоровья; о требованиях которые мне нужно соблюдать после оказания, получения медицинской услуги для эффективного и безопасного использования ее результатов, о возможных последствиях несоблюдения этих требований; об основных потребительских свойствах медицинской услуги; стоимости оказываемых медицинских услуг в рублях и правилах их оказания и получения; правилах и условиях эффективного и безопасного получения и использования медицинской услуг; о возможности возникновения необходимости проведения дополнительных методов диагностики и лечения с соответствующей их оплатой.

Я даю добровольное информированное согласие на: обследование, наблюдение, манипуляции, медицинские вмешательства, лечение в полном объеме назначенные мне лечащим врачом; оказание дополнительных медицинских услуг, медицинских манипуляций и вмешательств, в том числе, в объеме, сроке и стоимости, указанной в договоре на оказание медицинских услуг, спецификации к нему; назначение и применение мне лекарственных препаратов того наименования, в той дозировке и количестве, которые рекомендованы и назначены мне врачом; оказание мне при необходимости медицинских услуг, не предусмотренных стандартами и порядками медицинской помощи.

Я разрешаю (не разрешаю) использовать, хранить, обрабатывать мою (моего представляемого) медицинскую информацию и документацию, врачебную тайну для ведения электронной и иной формы медицинской документации, ведения и предоставления Исполнителем отчетности, а также для проведения экспертизы качества медицинской помощи, врачебной комиссии оказанной мне (моему представляемому) медицинской помощи, в том числе с привлечением независимых специалистов.

 

Ф. И. О. пациента(ки) или законного представителя _________________________________Тел.:______________Подпись:________________

 

Настоящие согласие подписано Пациентом (законным представителем) до начала оказания медицинских услуг, после проведения разъяснительной беседы, в процессе которой Пациент (законный представитель) получил полную и подробную информацию об особенностях предлагаемого обследования, лечения и полностью отдает себе отчет об имеющихся рисках и возможных последствиях.

 

Медицинский работник ______________________________________

(подпись, расшифровка)

«__» _____20___года.

 

 

Информированное добровольное согласие на виды медицинских вмешательств,

включенные в Перечень определенных видов медицинских вмешательств, на

которые граждане дают информированное добровольное согласие при выборе

врача и медицинской организации для получения первичной медико-санитарной помощи

 

Я, ______________________________________________________________________________________,(Ф.И.О. гражданина)                                                              ”__” ______г. рождения, зарегистрированный(ая) по адресу:

_________________________________________________________________________________________

(адрес места жительства гражданина либо законного представителя)

даю информированное добровольное согласие при первичном обращении в медицинскую организацию на виды ниже указанных медицинских вмешательств, включенных в Перечень определенных видов медицинских вмешательств, утвержденный Приказом Минздравсоцразвития РФ от 23 апреля 2012 г. № 390н (далее -Перечень), для получения мной, первичной медико-санитарной помощи в ООО «МЦ «Мечников+»:

□ Опрос, в том числе выявление жалоб, сбор анамнеза.

□ Осмотр, в том числе пальпация, перкуссия, аускультация, риноскопия, фарингоскопия, непрямая ларингоскопия, вагинальное исследование (для женщин), ректальное исследование.

□ Антропометрические исследования.

□ Термометрию.

□ Тонометрию.

□ Неинвазивные исследования органа зрения и зрительных функций.

□ Неинвазивные исследования органа слуха и слуховых функций.

□ Исследование функций нервной системы (чувствительной и двигательной сферы).

□ Лабораторные методы обследования, в том числе клинические, биохимические, бактериологические, вирусологические, иммунологические.

□ Функциональные методы обследования, в том числе электрокардиография, суточное мониторирование артериального давления, суточное мониторирование электрокардиограммы, спирография, пневмотахометрия, пикфлуометрия, рэоэнцефалография, электроэнцефалография, кардиотокография (для беременных).

□ Рентгенологические методы обследования, в том числе флюорографию (для лиц старше 15 лет) и рентгенографию, ультразвуковые исследования, допплерографические исследования.

□ Введение лекарственных препаратов по назначению врача, в том числе внутримышечно, внутривенно, подкожно, внутрикожно.

□ Медицинский массаж.

Медицинским работником: □ мед. сестрой □ врачом ____________________________________________

(должность, Ф.И.О. медицинского работника)

в доступной для меня форме мне разъяснены цели, методы оказания медицинской помощи, связанный с ними риск, возможные варианты медицинских вмешательств, их последствия, в том числе вероятность развития осложнений, а также предполагаемые результаты оказания медицинской помощи. Мне разъяснено, что я имею право отказаться от одного или нескольких видов медицинских вмешательств, включенных в Перечень, или потребовать его (их) прекращения, за исключением следующих случаев: 1) если медицинское вмешательство необходимо по экстренным показаниям для устранения угрозы жизни человека и если его состояние не позволяет выразить свою волю или отсутствуют законные представители; 2) в отношении лиц, страдающих заболеваниями, представляющими опасность для окружающих; 3) в отношении лиц, страдающих тяжелыми психическими расстройствами; 4) в отношении лиц, совершивших общественно опасные деяния (преступления); 5) при проведении судебно-медицинской экспертизы и (или) судебно-психиатрической экспертизы.

Данное информированное согласие действует в течение всего срока оказания первичной медико-санитарной помощи.

Сообщаю сведения о выбранных мною лицах, которым в соответствии с пунктом 5 части 3 статьи 19 ФЗ РФ от 21 ноября 2011 г. № 323-ФЗ “Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации” может быть передана информация: □ о состоянии моего здоровья или □ состоянии лица, законным представителем которого я являюсь (указать кому) _______________________________________________________.

 

Пациент:                                                                                                            Законный представитель Пациента:

Ф.И.О.    _____________________________                                                  Ф.И.О.    ____________________________

Адрес:    _____________________________                                                  Адрес:______________________________

Телефон: ____________________________                                                   Телефон: ____________________________

Подпись _____________________________                                                   Подпись  ____________________________

 

Медицинский работник ______________________________________

(подпись, расшифровка)

«__» _____20___года.

 

Приложение 11

к приказу ООО «МЦ «Мечников+»

от 15.05.2019 №14/ОД

 

 

Информированное согласие пациента на выполнение лабораторных исследований биологического материала, внутривенных, внутримышечных, подкожных инъекций, внутривенных инфузий

 

Я достаточно проинформирован(а) доступным мне способом о том, что для получения достоверного результата лабораторных исследований моего биологического материала (крови) необходимо соблюдать следующие требования: сдавать кровь утром с 08.00 до 11.00 часов (учитывая биологические часы организма); соблюдать 12 часовое ночное голодание перед забором крови; сдавать кровь исключительно натощак; при повторном исследовании (контроле в динамике) сдавать кровь в одно и тоже время суток и в той же лаборатории; не принимать алкогольные напитки минимум за день до сдачи крови; не курить минимум 2 часа до сдачи анализа; исключить физические и эмоциональные нагрузки накануне исследований; до сдачи крови необходимо отдохнуть (посидеть) 10-20 минут; не сдавать кровь после физиотерапевтических процедур, инструментальных обследований (УЗИ, КТ и пр.-при этом следует отложить сдачу анализа на несколько дней). Я осведомлен(а) о том, что обследование может быть многоэтапным. Я знаю, что после взятия крови необходимо прижать место инъекции в течение 10 минут во избежание гематомы. Я подтверждаю, что буду соблюдать данное требование.

Я осознаю, что при нарушении и несоблюдении мною требований к сдаче крови, результаты исследований биологического материала будут не точными (отрицательными или положительными; завышенными или заниженными; без надлежащей реакции крови и ее свертываемости при проведении лабораторной диагностики и т.п.). Я знаю и даю свое согласие на проведение мне повторного анализа крови за мой счет при нарушении мной вышеуказанных требований при первоначальной сдаче крови, при этом сумма проведенных мне исследований не возвращается и не уменьшается. Я осведомлен(а), что при отсутствии возможности введения в вену, расположенную на сгибе локтевого сустава, будет проведена внутривенная инъекция в сосуды кисти руки. Инъекции могут быть источником образования кровоизлияний (гематом), аллергических реакций. Аллергическая реакция на введение того или иного лекарственного средства путем инъекций может протекать в виде крапивницы, острого конъюнктивита, отека Квинке, а в исключительных случаях – анафилактического шока. Из-за резких движений пациента в момент проведения инъекций (инфузий) могут возникнуть следующие неблагоприятные последствия: выход иглы с места укола; попадание лекарственного препарата, а иногда крови под кожу или на нее. Следствием этого могут быть: гематомы, покраснения, неприятные болевые ощущения в области инъекций. Выполнение внутримышечных и внутривенных инъекций может раздражать нервные окончания. Осложнения повреждения нервного окончания могут быть различными – от воспаления нерва (неврита) до паралича (выпадения функции). В случае частых венепункций одной и той же вены может возникнуть: воспаление вены (флебит), воспаление вены с образованием в ней тромба (тромбофлебит). Признаками тромбофлебита являются: боль, гиперемия кожи и образование уплотнения кожи в месте инъекции. Я подтверждаю, что в момент проведения инъекций буду вести себя спокойно, без резких движений. На основании вышеизложенного, я подтверждаю, что достаточно и в полном объеме, всесторонне проинформирован(а) в доступной для меня форме о: о правилах моего поведения в период проведения мне (моему несовершеннолетнему ребенку) инфузий и взятия биологического материала, о возможности бесплатного получения или по более низкой цене медицинской помощи; о положительных и неблагоприятных последствиях после проведения мне процедур (манипуляций); о целях, методах, видах оказания медицинской помощи и их эффективности, связанном с ними риске, о предполагаемых результатах проведения мне обследований. Я даю добровольное информированное согласие на: проведение инъекций и лабораторных исследований биологического материала; оказание мне при необходимости медицинских услуг не предусмотренных стандартами; проведение мне манипуляций, обследований; о требованиях которые мне нужно соблюдать после оказания, получения медицинской услуги для эффективного и безопасного использования ее результатов, о возможных последствиях несоблюдения этих требований; об основных потребительских свойствах медицинской услуги; стоимости оказываемых медицинских услуг в рублях и правилах их оказания и получения; правилах и условиях эффективного и безопасного получения и использования медицинской услуг; о возможности возникновения необходимости проведения дополнительных методов диагностики с соответствующей их оплатой.

Я согласен(на) на сообщение сведений о состоянии моего здоровья, диагнозе, результатов исследований, составляющих мою врачебную тайну третьим лицам: медицинским работникам с целью надлежащего обследования и лечения, проверяющим органам исполнительной власти, страховой компании в рамках обслуживания по программам ДМС, близким людям: □ супругу  □ супруге, родственникам: □ маме □ папе, □ другим.

Я разрешаю (не разрешаю) использовать, хранить, обрабатывать мою (моего представляемого) медицинскую информацию и документацию, врачебную тайну для ведения электронной и иной формы медицинской документации, ведения и предоставления исполнителем отчетности, а также  для проведения экспертизы качества медицинской помощи, врачебной комиссии оказанной мне (моему представляемому) медицинской помощи, в том числе с привлечением независимых специалистов.

Ф. И. О. пациента (ки) или законного представителя____________________________________________

Адрес:______________________Тел.:______________Подпись:___________

Настоящие согласие подписано Пациентом (законным представителем) на приеме после проведения мною разъяснительной беседы, в процессе которой Пациент (законный представитель) получил полную и подробную информацию об особенностях предлагаемых процедур, манипуляций, лечения и полностью отдает себе отчет об имеющихся рисках и возможных последствиях.

Пациент (законный представитель) расписался в моем присутствии

 

Медицинская сестра____________  ____________________

 

«____» _________________20_____года.