Информированное добровольное согласие

log ООО «Медицинский Центр «Мечников+»

Информированное добровольное согласие на виды медицинских вмешательств,

включенные в Перечень* определенных видов медицинских вмешательств, на

которые граждане дают информированное добровольное согласие при выборе

врача и медицинской организации для получения первичной

медико-санитарной помощи (далее Перечень)

 Я, _________________

(Ф.И.О. Гражданина)

__________ г.рождения, даю информированное добровольное согласие на все виды медицинских вмешательств, включенные в Перечень*, утвержденный приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 23 апреля 2012г. N 390н при получении мной первичной медико-санитарной помощи в ООО «Медицинский Центр «Мечников +».

Медицинским работником (регистратором) _______________ в доступной для меня форме мне разъяснены цели, методы оказания медицинской помощи, связанный с ними риск, возможные варианты медицинских вмешательств, их последствия, в том числе вероятность развития осложнений, а также предполагаемые результаты оказания медицинской помощи. Мне разъяснено, что я имею право отказаться от одного или нескольких видов медицинских вмешательств, включенных в перечень, или потребовать его (их) прекращения, за исключением случаев, предусмотренных частью 9 статьи 20 и частью 5 статьи 19 Федерального закона от 21 ноября 2011г.N323-ФЗ “Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации”.

+ Необходимость других методов обследования и лечения (сверх Перечня*) мне будет разъяснена дополнительно.

        ДАТА                   ____________________                              ____________________________

                                          (Подпись)                                               (Расшифровка подписи)

        ДАТА                   ____________________                              ____________________________

                                          (Подпись)                                               (Расшифровка подписи)

 

*Перечень определенных видов медицинских вмешательств, на которые граждане дают информированное добровольное согласие при выборе врача и медицинской организации для получения первичной медико-санитарной помощи

1. Опрос, в том числе выявление жалоб, сбор анамнеза.

2. Осмотр, в том числе пальпация, перкуссия, аускультация, риноскопия, фарингоскопия, непрямая ларингоскопия, вагинальное исследование (для женщин), ректальное исследование.

3. Антропометрические исследования.

4. Термометрия.

5. Тонометрия.

6. Неинвазивные исследования органа зрения и зрительных функций.

7. Неинвазивные исследования органа слуха и слуховых функций.

8. Исследование функций нервной системы (чувствительной и двигательной сферы).

9. Лабораторные методы обследования, в том числе клинические, биохимические, бактериологические, вирусологические, иммунологические.

10. Функциональные методы обследования, в том числе электрокардиография, суточное мониторирование артериального давления, суточное мониторирование электрокардиограммы, спирография, пневмотахометрия, пикфлуометрия, рэоэнцефалография, электроэнцефалография, кардиотокография (для беременных).

11. Рентгенологические методы обследования, в том числе флюорография (для лиц старше 15 лет) и рентгенография, ультразвуковые исследования, допплерографические исследования.

12. Введение лекарственных препаратов по назначению врача, в том числе внутримышечно, внутривенно, подкожно, внутрикожно.

13. Медицинский массаж.

14. Лечебная физкультура.

Примечание: Если пациент по каким-либо причинам не может собственноручно подписать данный документ, настоящий документ заверяется двумя подписями сотрудников организации, или его законным представителем в соответствии со статьей 20 Федерального закона № 323-ФЭ от 21.11.2011 г. «Об основах охраны здоровья граждан Российской Федерации».